Laporan Kasus Aneurisma Komunikans Posterior Dengan Sindrom Kompresi: Deteksi Hingga Manajemen

dr. Valentina Tjandra Dewi; dr. Kumara Tini, Sp.N(K), FINS, FINA

Perdarahan Subarakhnoid (PSA) didefinisikan sebagai perdarahan pada spasium
subarakhnoid di sekitar otak [1]. Pada PSA spontan, 80% diantaranya disebabkan oleh
aneurisma sakular intrakranial. Insidensinya di United States dilaporkan sebesar 10-15 per
100.000 orang/tahun dengan dominansi perempuan dibandingkan pria [2]. Ukuran aneurisma
sakular bervariasi dari 2 mm hingga 2-3 cm, dimana ruptur anuerisma lebih umum dijumpai
pada ukuran 10 mm atau lebih, namun juga dapat terjadi pada ukuran yang lebih kecil. Sekitar
90-95% aneurisma sakular berada pada bagian anterior sirkulus Willisi [3].

Beberapa lokasi tersering aneurisma sakular diantaranya adalah pada arteri komunikans
anterior (30%), arteri komunikans posterior (25%), arteri serebri media (20%), arteri basilaris
(10%), arteri vertebralis (5%), dan dapat dijumpai pula aneurisma multipel. Aneurisma
umumnya bersifat asimptomatik ketika belum terjadi ruptur dan terkadang ditemukan secara
insidental saat prosedur pencitraan otak oleh gejala neurologis dengan dugaan kelainan lain.
Aneurisma dengan ukuran yang cukup besar dapat menekan struktur peka nyeri dan
menimbulkan nyeri kranial yang terlokalisasi. Beragam lokasi dari aneurisma juga dapat
memberikan defisit neurologis fokal yang bervariasi terkait struktur anatomi yang berdekatan
dengannya [1,4].
Paresis nervus kranialis dapat menjadi tanda dan gejala aneurisma intrakranial terutama
apabila ukuran aneurisma tersebut cukup besar sehingga memberikan efek penekanan atau
kompresi terhadap struktur nervus kranialis secara langsung. Adanya lesi nervus okulomotor
parsial dengan dilatasi pupil dapat mengindikasikan aneurisma pada perbatasan arteri
komunikans posterior-karotis interna atau pada arteri komunikans posterior-serebri posterior.
Pada sinus kavernosus aneurisma dapat menekan nervus III, IV, VI atau cabang oftalmikus
nervus V [3].
Pada kasus ruptur aneurisma, darah dengan tekanan tinggi terdorong memasuki
spasium subarakhnoid dengan gejala umumnya berupa nyeri kepala menyeluruh sangat berat
(thunderclap headache), muntah, terkadang disertai gejala neurologis fokal seperti paresis
nervus III atau defisit motorik, kekakuan leher, fotofobia, dan berbagai derajat penurunan
kesadaran. Penurunan kesadaran kebanyakan terjadi hampir bersamaan dengan gejala-gejala
tersebut, namun dapat dijumpai pula tidak nampaknya gejala awal dan pasien ditemukan
langsung dalam keadaan penurunan kesadaran, bahkan pada perdarahan masif kematian dapat
terjadi dalam hitungan menit atau jam [3].
Penderita yang mampu bertahan pada ruptur aneurisma awal masih memiliki ancaman
timbulnya berbagai komplikasi neurologis maupun non-neurologis. Komplikasi neurologis
yang paling ditakutkan adalah terjadinya perdarahan berulang (rebleeding), komplikasi lain
berupa vasospasme, hidrosefalus, kejang, serta komplikasi non-neurologis seperti iskemia
jantung atau aritmia, hiponatremia, infeksi, dan thrombosis vena dalam. Dengan tingginya
tingkat mortalitas, morbiditas, dan risiko komplikasi yang dapat terjadi, dibutuhkan pendekatan
diagnostik, penanganan medis umum yang tepat, serta upaya obliterasi aneurisma sebisa
mungkin dilakukan secara dini [1,3].

Defisit neurologis fokal seperti paresis nervus kranialis sering kali dijumpai menetap
setelah kejadian ruptur aneurisma [5] maupun pada kondisi aneurisma yang tidak mengalami
ruptur. Hal ini akan akan mempengaruhi kualitas hidup pasien secara signifikan. Pemahaman
mengenai korelasi anatomi dan patomekanisme timbulnya defisit neurologis fokal dalam kasus
aneurisma serebri akan membantu dalam pemilihan terapi dan prognostikasi pasien.

Pasien perempuan, 52 tahun, suku Bali, kinan, dikonsulkan oleh bagian Mata dengan
lesi n.III okuli sinistra dengan keterlibatan pupil et causa suspek metabolik dd proses
intrakranial. Pasien dengan keluhan utama kelopak mata kiri turun dan pandangan dobel.
Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak bulan Desember 2019. Dimana pada mulanya sejak
tanggal 15 Desember 2019 pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat dengan karakteristik
berdenyut terutama pada separuh kepala sisi kiri, yang terjadi terus menerus, tidak membaik
dengan istirahat.

Nyeri kepala tersebut disertai muntah-muntah dan berselang 1 hari onset gejala nyeri
kepala, didapati penurunan kelopak mata kiri pasien hingga mata kiri hampir tidak bisa dibuka
sama sekali, pasien pun mengeluhkan pandangannya menjadi ganda dan juga kabur jika
melihat dengan kedua mata. Pandangan dobel dideskripsikan pasien sebagai benda tampak
berdampingan (horizontal). Pasien kemudian dirawat selama 2 minggu di RS Klungkung
dikatakan stroke kelopak mata ringan dan belum ada perubahan dalam perawatan. Pasien
kemudian dirujuk ke RS Siloam dilakukan CT scan dan MR-Angiography (Gambar 1). Hasil
pencitraan menunjukkan adanya aneurisma pada bifurkasio karotis kiri, dan adanya chronic
small vessel ischemic changes pada frontoparietal bilateral kemudian pasien dirujuk ke Sanglah
pada tanggal 29 Desember 2019.

Dalam perawatan di Sanglah dalam penggalian anamnesis disangkal adanya riwayat
penyakit sebelumnya, riwayat yang sama pada keluarga, dan tidak ada riwayat merokok,
konsumsi alkohol rutin, dan terdapat riwayat kontrasepsi hormonal sudah berhenti >10 tahun
lalu. Pemeriksaan fisik umum menunjukkan adanya hipertensi derajat I dan tingkat skala nyeri
Numeric Pain Rating Scale 4-5 untuk nyeri kepala pasien. Klinis neurologis pasien dalam
kondisi compos mentis, tidak didapatkan tanda rangsang meningeal, dengan adanya penurunan
visus mata kiri, pupil mata kiri mid-dilatasi sebesar 5 mm, ptosis mata kiri, paresis nervus III
kiri dengan keterlibatan pupil dan paresis nervus IV kiri.

Pasien menjalani perawatan di Sanglah selama 5 hari dan direncanakan untuk pemeriksaan
Digital Substraction Angiography (DSA).
Pada tanggal 5 Januari 2020 nyeri kepala hebat dirasakan kembali oleh pasien dengan
intensitas yang bertambah, pasien akhirnya menjalani perawatan di RS Balimed. Pada saat itu
dilaporkan pula pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien menjalani prosedur DSA
sekaligus coiling untuk perdarahan subarakhnoid et causa ruptur aneurisma. Berdasarkan hasil
DSA diketahui aneurisma terdapat pada arteri komunikans posterior kiri dengan ukuran 5x5
mm dan leher aneurisma berukuran 4 mm (Gambar 2). Dalam perawatan lanjutan dilakukan
CT scan kepala evaluasi (Gambar 3), masih didapatkan perdarahan subarakhnoid pada
tentorium serebelli kiri dengan gambaran hidrosefalus komunikans, kondisi kesadaran pasien
perlahan-lahan membaik hingga sadar baik kembali.

Pasca keluar rumah sakit pada bulan Januari 2020 mata kiri pasien dikatakan masih
tertutup dan sulit dibuka, namun secara gradual sejak sekitar bulan April 2020 mata kiri pasien
sudah mulai dapat terbuka, walau tidak sempurna seperti mata kanan pasien, dengan masih
didapatkan keluhan pandangan dobel dan kabur jika melihat dengan kedua mata. Keluhan nyeri
kepala sesekali masih dirasakan namun intensitasnya tidak berat. Pasien kemudian kembali
berkonsultasi ke poli mata RSUP sanglah untuk memeriksakan kondisi mata tersebut dan
kemudian dikonsulkan kembali ke bagian neurologi.

Dalam pemeriksaan pada bulan Juni 2020 di poli saraf pasien dalam kondisi umum
baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah pada saat tersebut 125/80 mmHg dengan
konsumsi rutin amlodipin dan kandesartan. Masih didapatkannya penurunan visus mata kiri
6/120, paresis nervus III dan IV kiri, ptosis inkomplit mata kiri dengan pupil mid-dilatasi 4 mm
dan berkurangnya refleks cahaya langsung dan tidak langsung mata kiri. Tidak didapatkannya
adanya kelemahan motorik pada pasien. Pasien sempat menjalani CT-angiografi (Gambar 4)
pada akhir Mei 2020 dengan tidak didapatkan adanya suatu aneurisma maupun malformasi
arteriovena pada sirkulasi anterior maupun posterior. Pemeriksaan laboratorium penunjang
yang dilakukan menunjukkan adanya dislipidemia. Pasien dianjurkan untuk tetap melanjutkan
terapi dan kontrol rutin untuk hipertensi dan dislipidemia, serta diberikan edukasi mengenai
kondisi gejala sisa pada mata yang masih dideritanya.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *